……………………………………………………
(Imię i nazwisko)

……………………………………………………
(Adres)

……………………………………………………
(Nr telefonu/e-mail)

WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej 
(Dz. U. Nr 112 poz. 1198, z późn. zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji 
w następującym zakresie: …………………………………………………………………………..
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
□   dostęp do przeglądania informacji 	□ kserokopia	□ pliki komputerowe	□ inny	

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
□ Przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres  ................................................................ 
□ Przesłanie informacji pocztą na adres** …………………………………………………………
..............................................................................................................................................................
□ Odbiór osobiście przez wnioskodawcę 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.).

.....................................................		........................................................
Miejscowość, data 			 podpis wnioskodawcy

Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
**wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej